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【深度】人身保险欺诈认识与反欺诈实施
发布时间:2021-07-21
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本文摘要:A6事情室 魏然 如下图所示从欺诈数量上看我国保险司法案件中欺诈类占比超八成经法院讯断的保险诈骗案逐年增长。移交司法起诉的金融犯罪案件数中保险诈骗罪案位列第八。 专注于保险理赔、风控科技和反欺诈领域 案情简介2013年12月陈女士为其母杨某投保寿险和重大疾病保险累计保额16万元。2015年12月8日杨某因脑梗塞、高血压、冠心病住院医疗2016年9月28日经判定杨某切合“08脑中风后遗症”。案件疑点杨某病历纪录肢体情况与实际判定情况相差较大。

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A6事情室魏然

如下图所示从欺诈数量上看我国保险司法案件中欺诈类占比超八成经法院讯断的保险诈骗案逐年增长。移交司法起诉的金融犯罪案件数中保险诈骗罪案位列第八。

专注于保险理赔、风控科技和反欺诈领域

案情简介2013年12月陈女士为其母杨某投保寿险和重大疾病保险累计保额16万元。2015年12月8日杨某因脑梗塞、高血压、冠心病住院医疗2016年9月28日经判定杨某切合“08脑中风后遗症”。案件疑点杨某病历纪录肢体情况与实际判定情况相差较大。

其发病后于2015年12月14日出院病历显示:左下肢肌力Ⅳ+其余肢体肌力正常。而2016年9月28日举行保险伤残判定的历程纪录:轮椅推入诊室问语不答左侧上下肢运动受限左上肢肌力Ⅱ级下肢Ⅲ级。

案件观察观察人前往客户家中核实客户问语不答。前往杨某家四周暗地视察未发现杨某运动情况。后经走访相识到杨某丈夫正在住院治疗遂前往该医院举行核实中发现杨某运动自如且可独自一人照顾其生病的丈夫。

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案件结论被保险人夸大损失水平不切合重疾赔付尺度拒付处置惩罚。欺诈手法伪装病情夸大损失。

危害结果增加公司运营成本危害消费者利益案例警示该类欺诈常发生于判定类或存在过分医疗的理赔案件中。上述案例讲明恶意的保险金欺诈不仅违法且严重侵害保险消费者权益破坏金融市场秩序和信用体系建设危害保险业的康健稳定生长。

所以攻击欺诈、停止欺诈应成为人身保险风险防范的重要领域。

案例五:夸大损失水平

注:【1】美国反保险欺诈组织及执法情况对我国的启示《保险羁系参考》第88期(总第910期)2016年11月15日。【2】Searchingforsignsofpremiumfraud,copyrightriskandinsurancemanagementsociety,inc.mar2019。【3】中国银保监会网站宣布2018年保险赔款支付12297.87亿元根据1:7.05汇率换算2018年赔款支出为1741.44亿美元。

泉源 | 新华人寿保险股份有限公司

关于欺诈的网络通俗界说是:“以使人发生错误认识行为为目的的居心行为。”那么我们是否可以对应给出一个类似性通俗表述即“以使保险人发生错误认识行为为目的的居心赢利行为”来界说什么是“保险欺诈”呢?显然这是不够的。保险欺诈的界说可以从差别的角度口径去全面明白。

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首先是广义的界说。我国保险羁系机关通过正式文件对保险欺诈给出的明确官方界说是:“保险欺诈(InsuranceFraud)是指假借保险名义或使用保险条约谋取非法利益的行为。

保险欺诈行为主要包罗三种类型划分是保险金诈骗类欺诈行为、非法谋划保险业务类欺诈行为和保险条约诈骗类欺诈行为等。”对于这一界说可通称为“三假”即:假赔案、假机构和假保单。

其次是狭义的界说。由于保监发〔2018〕24号《反保险欺诈指引》明确将保险欺诈风险治理体系构建聚焦在保险金欺诈(假赔案)领域故本文将保险欺诈的规模进一步缩窄至保险金欺诈主要包罗三类五种划分是:①居心虚构保险标的;②编造未曾发生的保险事故;③居心造成保险事故;④编造虚假的事故原因;⑤夸大损失水平。①②③是“无中生有”④是“以伪傍真”⑤是“由小变大”。

由于人身保险是以人的生命和康健为标的所以在狭义领域内发生的人身保险金欺诈案件甚至泛起居心致人死亡行为由此造成严重的社会危害。本文中所述的保险欺诈均指狭义的保险金欺诈。

第三行业信息交互共享平台促进反欺诈协同联动以中保信的意健险风控系统为例2019年遵循自愿有偿使用原则已向保险公司全面开放初始提供4款数据服务(小我私家意外险核保风险提示、小我私家康健险核保风险提示、小我私家康健险理赔风险提示和理赔重复收据提示)实现了人身保险反欺诈领域最关键的核保核赔入口端信息交互共享有利于反欺诈联动协同。该系统在上线初期即提前预警识别一巨额高风险业务(所涉被保险人在41家公司投保意外及旅游意外险累计4000余万元有效期间高度麋集地集中在三天内投保方式绝大多数为网销自助投保险种均为短期意外险)。

经行业排查和协谈配合努力下。


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